婴幼儿发生“咳嗽、气喘”的呼吸道疾病,最常见且较严重的是毛细支气管炎,好发于冬春季,可引起局部流行。毛细支气管炎的病变主要发生在肺部的细小支气管,也就是毛细支气管,所以病名为“毛细支气管炎”。一、哪些孩子容易发生毛细支气管炎? 毛细支气管炎多发生在2岁以下的婴幼儿,80%在1岁以内,多数是6个月以下的小婴儿。新生儿、早产儿症状不典型。高危人群为年龄小于6周,早产婴儿、慢性肺疾病的早产儿、先天性心脏病患儿、有神经系统疾病或免疫缺陷的患儿。二、什么原因引起毛细支气管炎? 毛细支气管炎的病原主要为呼吸道合胞病毒,可占50%或更多;其它依次为副流感病毒,腺病毒,鼻病毒,流感病毒等;少数病例可由肺炎支原体引起。三、毛细支气管炎临床表现 典型的毛细支气管炎常发生在上呼吸道感染2日~3日后,出现持续性干咳和发作喘憋,可伴有发热(体温以中,低度发热为见),病情最危险的时间是喘憋发生后的48~72小时(病程5~7天),病死率1%,喘憋发作时呼吸明显增快,可达每分钟60次~80次以上,并伴有呼气延长和呼气性喘鸣;重症患儿可表现鼻煸和“吸凹征”(即吸气时出现锁骨上窝,胸骨上窝,肋间及上腹部凹陷),脸色苍白,口周发绀,患儿常烦躁不安;病情更重的患儿可合并心力衰竭或呼吸衰竭。另外还可合并脱水、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。 四、病程多长? 病程一般延续5~15天,平均10天;有时迁延3~4周,或反复发作。五 、毛细支气管炎需要鉴别的疾病1.支气管哮喘:婴儿的第一次感染性喘息发作,多为毛细支气管炎,若反复多次发作,亲属有变应性疾病史(哮喘、过敏性鼻炎等),则有支气管哮喘的可能。2.其他疾病:如百日咳、肺结核(粟粒性)、异物吸入等。六、毛细支气管炎治疗1、一般治疗:让患儿安静休息,室内要保持一定的湿度、空气清新,并及时吸痰,保持呼吸道通畅。加强营养、饮食富含蛋白质及维生素。2、病原治疗:由于毛细支气管炎多是由病毒感染引起,目前大部分的病毒没有特效药。不建议常规使用抗生素,在考虑支原体及细菌感染时使用相应药物。3、对症支持治疗:①监测患儿生命体征,进行氧饱和度监测,如有低氧情况,予吸氧纠正低氧血症。②补液:争取多次口服液体以补充因快速呼吸失去的水分,必要时静脉补液。但静脉补液要注意限制液体入量及输液速度。③雾化吸入:雾化吸入激素可以消除气道非特异性炎症、改善通气;可以联合使用支气管舒张剂。④糖皮质激素应用:不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗,可选择雾化吸入。⑤CPAP或机械通气等呼吸支持⑥镇静七、毛细支气管炎的预防1、提倡母乳喂养;2、感染高发季节前,高危人群使用RSV F蛋白单克隆抗体-帕利珠单克隆抗体,可减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率。最后总结一下:急性毛细支气管炎(又称喘憋性肺炎)主要表现为咳嗽、气喘和发热。大部分为病毒感染,最常见呼吸道合胞病毒,整个病程会在1到4周,小部分患儿可能逐渐加重甚至呼吸衰竭。治疗最重要的是对症支持治疗。小宝宝们在感染高发季节减少公众场所逗留时间;尽量避免与有呼吸道感染的其他人接触(母亲需要喂母乳时带8层以上纱布口罩)。对于没有达到住院标准的患儿,家长在家中要注意评估患儿情况,如果出现以下情况,请及时到医院就诊,由医生进一步评估:1、安静状态下,呼吸急促(任何年龄段每分钟呼吸超过六十次以上,2到12个月的婴儿每分钟呼吸超过50次,1~5岁宝宝每分钟超过40次,大于5岁的孩子每分钟超过30次)或呼吸费力(如出现吸凹征);2、吃奶明显减少,甚至有脱水表现(皮肤弹性差、尿量减少等);3、一般情况差:精神差、反应差、肤色差(发青发紫或苍白)。部分内容参考:《中华儿科杂志》编辑委员会. 毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版)[J]. 中华儿科杂志, 2015, 53(3):168-171.
疱疹性咽峡炎和手足口病是儿童常见的感染性疾病,具有传染性,如发展成重症则有生命危险。因部分患儿表现为持续发热、吞咽困难、哭吵不安,会引起家长担心和焦虑。让我们了解一些疱疹性咽峡炎和手足口病的相关知识,既要重视这个疾病又不害怕它们。一、疱疹性咽峡炎和手足口病的特点和关系:疱疹性咽峡炎是仅仅在咽峡部出现疱疹或溃疡。手足口病则除了存在疱疹性咽峡炎,宝宝手上、脚上、臀部,有时肘部或四肢出现红点点或小疱。疱疹性咽峡炎和手足口病是同一大类病毒引起的疾病:肠道病毒,所以他们虽然临床表现不一样,但也是“一家人”。二、容易传染吗?手足口病(Hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒(EV)感染引起的一种儿童常见传染病,婴幼儿和儿童普遍易感,以 5 岁以下儿童为主。患儿和隐性感染者为主要传染源,可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。密切接触是重要的传播方式,通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染;还可通过呼吸道飞沫传播;饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。主要致病血清型包括柯萨奇病毒(CV)A 组 4~7、9、10、16 型和 B 组 1~3、5 型,埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒 71 型(EV-A71)等,其中以 CV-A16 和 EV-A71 最为常见,重症及死亡病例多由 EV-A71 所致。三、手足口病是不是很可怕?大多数手足口病是轻症,可以自己慢慢好起来的,变成重症的几率远远小于自然好转的几率。四、如何早期识别重症手足口病?如果有这些情况要警惕重症手足口病:持续高热不退、精神差、频繁呕吐、易惊吓、肢体抖动、眼球震颤、无力、呼吸异常(增快/减慢/节律不整)、循环功能障碍(心跳明显增快、出冷汗、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长)外周血白细胞计数升高、血糖升高等。如有这些情况应该马上到手足口病定点医院就诊。五、疱疹性咽峡炎和手足口病该如何治疗呢?(1)一般治疗普通病例门诊治疗:注意隔离,避免交叉感染;做好口腔和皮肤护理。(2)病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物(注:研究显示α-干扰素喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效,若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性)。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。如果没有细菌感染的依据,不推荐使用任何抗生素(头孢类、青霉素娄、阿奇霉素等等)。(3)对症支持治疗①清淡饮食:建议进食比较软的食物或者流质,同时食物偏凉一点比温热的食物更加容易被孩子接受(比如给孩子吃热粥会让孩子觉得咽喉更痛,所以偏凉的粥可能更加适合)。没有太多的饮食禁忌。平衡的饮食更有利于疾病的恢复。②控制高热,合理使用退热药(可见我的科普:宝宝发热,妈妈别急),保持患儿安静(惊厥病例需要止惊)。③如果孩子进食进液量太少了,就可能需要就诊请专业的医生评估是否需要输液治疗。请注意:输液不是为了使用抗生素,而是补充液体和能量。(4)重症手足口病还要根据病情予呼吸支持治疗、液体疗法、降颅压,血管活性药物维持血压稳定、酌情使用静脉丙种球蛋白、糖皮质激素,必要时血液净化、体外生命支持等。(这条大家略微了解一下即可,这是医生需要掌握的)六.如何预防?(1)一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手,不要让儿童喝生水,吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。(2)接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄~5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病,基础免疫程序为 2 剂次,间隔1个月,鼓励在 12月龄前完成接种。(接种疫苗,可减少得手足口病特别是重症手足口病机会,但不能绝对完全避免这个疾病)。(3)加强医院感染控制做好医院感染预防和控制工作,设立专门诊室(台)接诊疑似病例;接诊病例时采取标准预防措施,严格执行手卫生,加强诊疗区域环境和物品的消毒。参考文献:中华人民共和国国家卫生健康委员会.手足口病诊疗指南(2018年版)[J].中华临床感染病杂志,2018,11(3):161-166.
急性胃肠炎定义为粪便稠度下降(呈松散状或液状)和/或排便次数增加(一般24小时内排便次数≥3次),伴有或不伴有发热或呕吐症状。粪便性状的改变比排便次数的增加更能反映腹泻,尤其是在新生儿时期。急性胃肠炎常见病原体:轮状病毒、诺如病毒、弯曲杆菌、沙门菌(具体因国家不同而异)。儿童迁延性腹泻(病程大于2周)常见病原体:轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、肠聚集性大肠杆菌和非典型性大肠杆菌;贾第虫;隐孢子虫和溶组织内阿米巴。注意:小于6个月的婴儿容易受到轮状病毒侵袭,所以脱水发病率高。母乳喂养可减少婴幼儿发生急性胃肠炎的风险。急性胃肠炎患儿首先要注意的是有没有合并脱水。脱水评价:一般情况、眼眶、粘膜、泪、尿量、皮肤弹性、毛细血管再充盈时间、呼吸、脉搏、心率。这方面家长要重视,医生要关注,并及时干预减少输液的几率。治疗:1.补液:推荐低渗口服补液盐:多次、少量;较小的宝宝依从性欠佳,不能一次性喝够所需液量,需要家长帮忙。家长可以用勺子、滴管或小杯子少量多次地喂,每隔3~5分钟喂一次,每次喂10~20 mL,直到喂够所需剂量(体重(kg)×60mL/kg,4小时内服完;每腹泻或呕吐1次增加10mL/kg)。如果患儿出现呕吐,可以停5~10分钟后再慢慢喂。2.营养管理:母乳喂养应该贯穿整个补液治疗中。推荐在补液治疗后尽早恢复喂养。门诊病人不推荐常规使用无乳糖糖配方;不饮用高糖饮料。3.药物治疗:①吸附剂:蒙脱石可用于急性胃肠炎;②可使用特定益生菌;③可用止吐剂(昂丹司琼)及抗分泌药;④大于6个月患儿补充锌剂可减轻疾病程度,缩短病程;但要注意补锌可能增加呕吐的风险。4.抗感染治疗:大多数患儿不需要抗感染治疗;只有在特定病原微生物感染或临床确诊情况下才应用抗生素。5.不推荐:合生元、益生元、叶酸、鞣酸、抗动力药。6.严重者需住院补液纠正血电解质紊乱、治疗并发症及疾病监测。及时更新知识,改变观念,合理有效的针对性治疗可以让宝宝早日恢复健康。参考文献:1.方铁夫,Alfredo Guarino,Shai Ashkenazi,Dominique Gendrel,Andrea Lo Vecchio,Raanan Shamir,Hania Szajewska.欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南(2014年版)[J].中华儿科杂志,2015,53(7):499-509.2.范娟,李茂军,吴青,陈昌辉.门诊儿科急性胃肠炎的管理——美国华盛顿特区国际儿童医学中心《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》简介[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(19):1459-1462.声明:部分图片来自网络,如涉版权,请联系,谢谢!本文系蒋琦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
爸爸妈妈迎接小宝宝的到来,一开始面对那个粉嫩嫩的小宝宝,已经有点手忙脚乱了。当儿科医生查房时提醒家长宝宝黄疸偏高,有的家长不以为然,有的家长惊慌失措......让我们来了解一下“新生儿黄疸”的相关知识,让新手爸妈能从容对待家里的“小黄人”。先模拟几个查房的场景,如果家长对此不感兴趣可以直接下拉直至问答环节(“新生儿黄疸”的知识开始)。场景模拟一一号床叶妈妈医生查房,使用经皮测胆红素仪分别在宝宝额头及胸前测黄疸,数值为10.5~11.8mg/dl,翻阅查房记录,宝宝生后约60小时,精神好、吃奶可,解混合便,无母婴血型不合,无头皮血肿及其他高危因素。医生说:“叶妈妈,宝宝黄疸偏高啦,需要注意啦,多吃点奶,今天吃点退黄疸的药,希望接下来几天黄疸控制得好点。”叶妈妈一脸紧张:“医生,宝宝有没有关系啊,我们为什么会黄啊?”边上抱着宝宝的奶奶马上说:“没关系的,每个孩子都有的,吃点糖水就好了......”医生安慰叶妈妈说:“叶妈妈,别着急,的确大部分的新生儿都会出现黄疸,但不是所有的黄疸都没有关系,要看黄疸的程度,严重的黄疸也会对宝宝造成影响的,目前还没到这个程度,不要太紧张。但是,我们还是要重视,因为接下来黄疸还会加深,直到黄疸高峰期,然后再下降,希望整个过程不要达到需要蓝光治疗的标准。接下来一定给宝宝多吃奶,不吐肚子不涨的话尽量多吃点,我们一起努力让宝宝顺利度过这个过程。”叶妈妈松了一口气。医生补充:“母乳喂养的宝宝,不需要另外喝白开水,更加不建议喝糖水,而且喝白开水和糖水对退黄疸也没有作用。”妈妈看了看奶奶,笑了笑,接过宝宝打算喂奶。场景模拟二床位二赵妈妈医生查房,使用经皮测胆红素仪分别在宝宝额头及胸前测黄疸,数值为15.5~18.9mg/dl(两处黄疸值差距大,再次测量数值为16.5~17.7mg/dl),翻阅查房记录,宝宝生后约75小时,精神可、吃奶一般,解混合便,右侧头皮血肿约5.0*7.0cm,无母婴血型不合等其他高危因素。前一天查房经皮测胆红素数值为9.8~11.2mg/dl,予口服退黄疸药物。医生说:“赵妈妈,宝宝今天黄疸更高了......”赵妈妈急着说:“医生,今天宝宝黄疸多少啊,我感觉他今天老睡觉,吃得少了,精神也没昨天好了,怎么办啊?”医生说:“赵妈妈,宝宝黄疸比昨天高,而且上升得比较快,今天经皮测胆红素数值大概17左右,到了蓝光治疗的标准,所以建议宝宝转新生儿科进一步治疗。”赵妈妈马上眼眶泛红,说:“医生,一定要住院吗,要不要挂盐水啊?照蓝光有没有副作用啊?”医生说:“宝宝已经到了蓝光治疗的标准,还是住院治疗稳妥,目前宝宝没有存在感染的依据,暂时不用抗生素等药物,如果检测感染指标也正常,宝宝吃奶也能达到基本量就不需要输液。蓝光治疗总体还是安全的,可能蓝光治疗时宝宝会发生体温波动,身上出现皮疹,大便次数多,不过这些一般是一过性的,没特别关系。另外蓝光治疗时考虑到对眼睛或者生殖器的影响,我们会借助眼罩、尿不湿给予相应的保护。按现在的黄疸值虽然还没到发生胆红素脑病的程度,重点是现在的天数还没到黄疸高峰期,宝宝的黄疸还很可能继续加重,而且每个人的的耐受性不同。如果你实在不舍得宝宝住院,要继续在身边观察的话一定要注意宝宝精神这些情况。不过你自己也觉得宝宝老睡觉,不太吃,一定要注意了,多干预干预。我的建议还是住院,你再考虑考虑,等我查完房再来问你的最终决定,如果不住院我还要交代你一些注意事项。”赵妈妈抱着宝宝点点头。场景模拟三床位三徐妈妈医生一进门,徐妈妈马上说:“医生,我家宝宝黄疸是不是好点了,今天我真的觉得白点了,这两天奶多了,宝宝吃得也很厉害,晚上解了好几次大便......”徐妈妈期待地望着医生。三号宝宝生后约6天,精神可、吃奶好,解黄便,无母婴血型不合、头皮血肿等高危因素。3天前查房经皮测胆红素数值为9.8~11.2mg/dl,予口服退黄疸药物。前天及昨天家长均自觉黄疸较前消退,但实际经皮测胆红素数值仍逐渐上升,昨天经皮测胆红素数值为11.9~13.5mg/dl。医生看着宝宝今天的确黄疸有所消退了,一边测黄疸一边说:“宝宝很乖啊,看看是不是真的退点了......”经皮测胆红素数值为10.7~11.8mg/dl。医生把机器显示屏给徐妈妈看,徐妈妈看到数值喜笑颜开。医生也笑着交代:“宝宝很棒,黄疸开始消退了,一般来说就应该慢慢退了,黄疸这一关宝宝顺利度过了。不过还是要给他好好喂奶啊!”徐妈妈连连点头:“好的好的,谢谢啊!”以上的场景每天都会发生。看到这里我们把爸爸妈妈最想了解的有关“新生儿黄疸”的知识整理一下。一.家长问:我们宝宝是不是病理性黄疸?蒋医生回答:传统新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸。新生儿黄疸出现下列情况之一时需考虑为病理性黄疸:①黄疸出现早:生后24小时内出现;②程度重:足月儿血清胆红素浓度>220.6μmol/L(12.9mg/dl),早产儿>256.5μmol/L(15mg/dl);③血清结合胆红素增高>26μmol/L(1.5mg/dl);④进展快:血清胆红素每天上升>85μmol/L(5mg/dl);⑤黄疸持续时间较长,超过2~4周,或进行性加重或退而复现。现在临床并不严格区分生理性黄疸和病理性黄疸。按照高危程度的不同根据小时胆红素判断是否需要蓝光治疗或者换血等治疗更加科学(实际上临床达到光疗标准的宝宝基本也达到病理性黄疸的标准)。见图一(家长初步了解即可,一些专业问题就请医生去解决,作者放这个图是为了让家长明白医生是根据宝宝具体情况结合标准做出是否需要住院的处理,并非主观臆断。)二.家长问:我们宝宝为什么会黄疸高?蒋医生回答:引起黄疸的病因很多,有时候多种病因同时存在。新生儿期胆红素的主要来源是衰老的红细胞破坏后经一系列代谢而产生。新生儿期由于各种病因使红细胞破坏增多,胆红素生成过多,引起未结合胆红素增高。常见原因分为:1.胆红素生成过多:同族免疫性溶血、红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病、红细胞生成过多、体内出血、感染、药物等。2.肝脏胆红素代谢障碍(肝细胞摄取和结合胆红素能力低下):感染、窒息、缺氧、酸中毒、先天性非溶血性高胆红素血症(Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征)、先天性甲状腺功能低下、药物等3.胆汁排泄障碍:新生儿肝炎综合征(乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒等)、先天性代谢缺陷病、胆道闭锁等。4.肠肝循环增加:饥饿、喂养延迟、胎粪性肠梗阻、幽门肥大、巨结肠等使胎粪排出延迟、增加胆红素地重吸收。母乳喂养儿可能因为肠道内β-葡萄糖苷酶酸含量高及活性增高,促使胆红素肠肝循环增加而导致高胆红素血症。患儿大多为单一的因素,有时是多因素同时存在,医生会根据宝宝黄疸发生时间、程度及伴随情况,从常见到罕见病因进行阶段性检查,也有很多达到住院标准地“黄疸”宝宝经过光疗等治疗后黄疸消退理想,但未能明确发生“黄疸”的原因,家长也不需要过于担心或纠结,只要宝宝黄疸能顺利消退不伴有其他异常情况就可以放心,毕竟有的病因不能一一验证(住院期间大多能进行感染、溶血、肝功能异常、颅内出血等常见原因的排查)。三、家长问:黄疸几天会退?黄疸高需不需要住院?蒋医生回答:足月儿生理性黄疸多于生后2~3天出现,4~5天达高峰,黄疸程度轻重不一,轻者仅限于面颈部,重者可延及躯干、四肢,一般无不适症状,也可有轻度嗜睡或纳差,黄疸持续7~10天消退;早产儿多于生后3~5天出现黄疸,5~7天达高峰。早产儿黄疸程度相对较重,消退也较慢,可延长到3~4周。医生根据宝宝一般情况,高危因素及经皮测胆红素值决定宝宝是否需要住院。一般建议家长遵医嘱,如有某些原因拒绝住院,建议监测黄疸进展(一天1~2次),同时关注宝宝精神、喂养等情况。尽量避免发生胆红素脑病等严重并发症。四、家长问:蓝光治疗安全吗?蒋医生回答:蓝光治疗是临床最常用而有效的治疗新生儿黄疸(新生儿高胆红素血症)的治疗方法,通过蓝光治疗将未结合胆红素转变为异构体,使胆红素从脂溶性转变为水溶性,不经过肝脏的结合,经胆汁或尿排出体外。常见可能副作用有体温波动、腹泻、皮疹,在停止蓝光治疗后可恢复。理论上考虑到可能对生殖器及眼睛有影响,以防万一,在治疗中均用尿不湿及眼罩保护相应部位,因此只要做好保护,不会造成不良后果。蓝光治疗整体说来是安全有效的,虽然可能存在一些副作用,但一般并无危险。五、家长问:药物治疗黄疸有效吗?安全吗?蒋医生回答:临床往往在黄疸偏高(未达到光疗标准或达到标准而家长拒绝住院治疗)时予宝宝口服退黄疸药,最常见的药物为益生菌及茵栀黄口服液(颗粒)。益生菌改善肠道功能,抑制肠道细菌繁殖的作用,有助于胆红素的代谢。在这里我先强调茵栀黄注射液防治黄疸是坚决禁止的(国家食品药品监督总局(CFDA)于2016年8月31日明确规定茵栀黄注射液为新生儿、婴幼儿禁用药物)。是否予茵栀黄口服液(颗粒)近年有一定争议。支持方认为茵栀黄口服液(颗粒)清热解毒,利湿退黄,对新生儿黄疸有一定的作用。反对方认为新生儿吃了茵栀黄制剂,可能出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。权威文献认为茵栀黄口服液联合光疗对于足月儿高间接胆红素血症具有较好的疗效,尽早服用茵栀黄口服液可以抑制胆红素水平进一步上升,使部分患儿避免光疗。应用茵栀黄口服液除大便次数增加和皮疹以外,未观察到其他严重不良反应。但在循证医学证据上未得有力支持。综上所述,作者在查阅大量文献,结合诸位同行前辈的观点及自己的临床经验,认为:如果已到达光疗标准,首选蓝光治疗;未达标准但担心潜在需要住院光疗可能的可以选择口服益生菌及茵栀黄制剂,但如果宝宝出现腹泻等不良反应及时停用茵栀黄制剂;如果宝宝是早产儿或高度怀疑存在溶血,不使用茵栀黄制剂。任何治疗以人为本,标准是死的,我们要根据实际情况在不违反原则的情况下灵活调整治疗方案,在治疗方案矛盾或没有万全的时候,要权衡利弊,选择对宝宝最优化的治疗方案。新生儿黄疸部分可以预防:早吸吮,勤喂养,促胎便早排空等均有助于避免黄疸过高。及时检测黄疸、早发现、早治疗,可以避免胆红素脑病等严重并发症的发生。家长从网络上可以获取很多信息,要科学理性地选择对宝宝有益的处理方案,配合医生做出最佳选择。这篇有关“新生儿黄疸”的科普文章应该对大部分的“黄疸”宝宝的家长有帮助,如果您看完这篇文章觉得还有疑问可以咨询蒋医生。最后希望所有的宝宝能顺利度过“新生儿黄疸”这一小关卡,健康快乐成长。参考资料:1、新生儿高胆红素血症临床研究协作组.新生儿小时经皮胆红素百分位曲线图预测高胆红素血症价值的多中心临床研究[J].中华儿科杂志,2015,53(11):830-834.2、杜立中.茵栀黄口服液治疗足月新生儿高间接胆红素血症的多中心随机对照研究[J].中华儿科杂志,2011,49(9):663-668.3、邵肖梅、叶鸿瑁、邱小汕主编.实用新生儿科学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2015:267-306本文系蒋琦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
儿童发热是常见症状之一,可以说在儿童成长过程中是必经之坎坷。很多家长在遇到宝宝发热的时候会惊慌失措,会选择不科学甚至错误的处理方法。让我们带着一些问题来进入下面的学习:儿童发热什么时候用退热药?选择什么退热药?需要物理降温吗?口服和肛门使用退热药,哪个更好?通过对“儿童发热”处理的学习(这里特指0~5岁),上述疑问会一一得到解答。发热是指体温升高超出1天中正常体温波动的上限,正常腋表体温为36℃~37℃(肛表测得的体温比口表高约0.3℃,口表测得的体温比腋表高约0.4℃)。儿童的正常体温可以因性别、年龄、昼夜及季节变化、饮食、哭闹、气温以及衣被的厚薄等因素影响有一定范围的波动。体温稍有升高,并不一定有病理意义。以某个固定体温值定义发热过于绝对,但大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热,临床工作中通常采用肛温≥38℃ 或腋温≥37.5℃定义为发热。在多数情况下,发热是身体对抗入侵病原的一种保护性反应,是人体正在发动免疫系统抵抗感染的一个过程。体温的异常升高与疾病的严重程度不一定成正比,但发热过高或长期发热可影响机体各种调节功能,从而影响儿童的健康,因此,对确认发热的孩子,应积极查明原因,针对病因进行治疗。在儿童体温升高时,要注意观察其精神、反应、喂养等情况。孩子发热往往持续3到5天,除了合理地使用退热药物外,再根据情况全面考虑是否需要用其他药物。世界卫生组织(WHO)对全球儿童推荐的退热药只有两种:对乙酰氨基酚(泰诺林、百服咛等)和布洛芬(美林等)。原则上首选口服而不是塞肛,只有不耐受口服(如呕吐明显)或激烈抗争不配合的情况的才选择塞肛。发热的处理还有两个重要的传统观念改变:1、根据孩子的舒适度来决定是否使用退热药(不再根据体温度数高低)。2、否定了物理降温的作用。以下是在门诊时家长最常询问的有关“发热”的问题:一、哪种方式量体温更准确?蒋医生回答:儿童测量肛温时,电子体温计与水银体温计测量温度差异小(肛温电子体温计比水银体温计高0.2℃);儿童测量腋温时,电子体温计与水银体温计测量温度差异很小(腋温电子体温计与水银体温计相差约0.01℃);电子体温计测得儿童口温比水银体温计测得儿童肛温低约0.5℃。水银体温计的不足在于:使用中体温计破碎导致元素汞暴露,并且可导致玻璃碎片损伤。电子体温计是替代水银体温计测量体温的理想工具之一。虽然红外线体温计测得耳温与水银或电子体温计测得肛温的差值不大(0.2℃),但差值范围达1.8℃,多次测量取平均值可能提高测量准确性。二、发热的时候选择什么药物?口服还是其他途径?蒋医生回答:目前全球范围只推荐两种药物:对乙酰氨基酚(泰诺林、百服咛等)和布洛芬(美林等)。间隔 6 小时以上方可以重复使用退热药(国内产品说明书示间隔4~6小时可重复使用),24 小时不超过 4 次。目前不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热,不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热(降温效果优于单一使用,但不能改善舒适度)。国内外相关指南都明确不推荐使用安乃近(俗称“退烧针”)、阿司匹林和尼美舒利等其他退热药,更不主张用激素退热。原则上首选口服而不是塞肛,只有不耐受口服或激烈抗争不配合的情况的才选择塞肛,能口服尽量口服(结肠吸收率不如口服稳定,并且影响因素比口服更多,最常见的就是刺激排便,肛门塞药后不久就拉出来了,就不知道药物吸收了多少,也不知道要不要第二次,并且栓剂无法精确切割,剂量无法准确控制),建议儿童退热药剂型选择:液体→颗粒→片剂,优先选择液体型,可以准确地按照公斤体重计算剂量。发热时不常规输液及使用抗生素,如果考虑存在严重细菌感染在医生指导下输液,需要理解输液的目的是使用抗生素“杀菌”,没有直接退热作用,所以家长需要明白并不是输液后体温就正常了,所以即使在输液时,也要根据孩子体温情况以及孩子的舒适情况正确使用退热药。具体药物选择及剂量建议:(1) 2月龄~6月龄内的婴儿推荐使用对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚的剂量为每次15mg/kg,2次用药的最短间隔时间为6h;(2) 6月龄~3岁的婴儿,建议使用对乙酰氨基酚或布洛芬,布洛芬剂量为每次10mg/kg,2次用药的最短间隔时间为6-8h,布洛芬和对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。目前临床上观察,中国普通婴儿布洛芬常用剂量为5mg/kg,对乙酰氨基酚的常用剂量为10mg/kg,如上述剂量不能有效退热,可考虑加量(布洛芬为每次10mg/kg,对乙酰氨基酚为每次15mg/kg)。(具体常见剂型和剂量可参考文后图表,如果家长对剂量把握不准可咨询蒋医生)。三、什么时候用退热药?蒋医生回答:根据孩子的舒适度(不再看体温数据)来决定是否使用退热药。退热药物不会缩短原发疾病时间,但会增加生病期间孩子的舒适度。如果孩子没有觉得特别不适,即使体温超过了38.5℃,甚至超过了39℃也可以不使用退热药。如果孩子觉得很不舒服,即便体温仅38.0℃,也可以使用退热药。例如:孩子熟睡时家长发现孩子体温超过39℃:这时只要孩子睡眠安稳,考虑连续的睡眠休息更有利于孩子恢复,权衡利弊,是不建议把孩子唤醒强行给药的。总之:(1) 无需使用退热药物:患儿精神状态好,无明显哭闹等不适表现,即使体温比较高,也可以不用退热药;(2) 需使用退热药物:目的是增加患儿的舒适感,当患儿精神状态不好或不舒适时使用。实际上,大部分急性发热性疾病都不需要过度使用药物治疗,一般3~5天之内无需特殊治疗也会退热。所以,临床可根据患儿的精神状态和舒适度合理用药。四、需要物理降温辅助退热吗?蒋医生回答:最新指南基本否定了物理降温的作用:虽然对乙酰氨基酚联合温水擦浴短时间内退热效果更好些,但会明显增加患儿的不适感,所以不推荐使用温水擦浴来退热,更不推荐冰水或乙醇 (酒精) 擦浴方法来退热。退热贴不能有效降温,部分患儿不舒服程度会增加甚至过敏,所以也不推荐使用。衣物的多少应该以患儿感觉舒适为准,对婴儿捂汗可能会造成危及生命的捂热综合征。五、有“热性惊厥”史的患儿需要特别处理吗?蒋医生回答:现有的多项证据认为,对热性惊厥孩子积极地使用退热药,没有预防再次抽搐的作用。这说明:即使非常积极地使用退热药(比如有些热性惊厥孩子的家长一到38℃就给孩子用退热药),照样会有再次抽搐的可能性;按原则使用退热药也未必会导致更多的抽搐发作。因此,对热性惊厥孩子使用退热药的时机也和其他孩子一样,不用刻意提前干预,避免过度用药。六、发热患儿需要做检查吗?(这一点医生更需要关注)蒋医生回答:医生往往根据孩子就诊时的情况和发病时间、年龄考虑做一些辅助检查,请家长不要因为心疼孩子而拒绝,请相信接诊医生是为了进一步准确地判断病情,最大概率地在不影响病情转归的情况下减少用药而进行相关检查。常见检查:血常规、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、尿常规、呼吸道病毒检测、胸片(不推荐常规行胸部X线检查,但对于发热超过 3 天,咳嗽明显增多的患儿,根据病情则需及时进行X线检查),必要时予EB病毒、肺炎支原体、ASO 、腰椎穿刺脑脊液检查。七、高热比低热更危险?蒋医生回答:在儿童体温升高时,要注意观察患儿的精神、反应等情况。体温在38℃,精神反应差的孩子,和体温在40℃,但仍然顽皮有活力的孩子相比,前者更值得关注。而机体抵抗力差的孩子,即使患了严重的疾病,也可能不发热,这更应该得到我们的关注。病因不明急性发热儿童不能完全凭体温高低预测疾病的严重程度,发热时间长短也不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险。所以体温高低、发热时间长短和病情严重程度不一定成正比。八、发热时还要注意什么?蒋医生回答:除了发热以外还需要注意孩子精神、喂养情况,观察有没有排尿异常、呕吐、呼吸急促、外周循环不良等情况,结合实验室检查综合判断。总结1.儿童测量体温时(无论肛温还是腋温)电子体温计与水银体温计测量温度差异均小。电子体温计相对更安全。红外线体温计多次测量取平均值可能提高测量准确性。2.首选推荐退热药为两种:对乙酰氨基酚(泰诺林、百服咛等)和布洛芬(美林等)。不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替应用于儿童退热。退热药物首选口服而不是塞肛,只有不耐受口服(如呕吐明显)或激烈抗争不配合的情况的才选择塞肛。3.根据孩子的舒适度(不再看体温数据)来决定是否使用退热药。4.否定了物理降温的作用:包括温水、冰水或乙醇(酒精) 擦浴、洗温水澡和额头用降温贴之类冷敷产品。5.对热性惊厥孩子积极地使用退热药,没有预防再次抽搐的作用。6.体温高低、发热时间长短和病情严重程度不一定成正比。病情的严重程度还需注意孩子精神、喂养情况,观察有没有排尿异常、呕吐、呼吸急促、 外周循环不良等情况,结合实验室检查综合判断。参考文献:[1] 罗双红, 舒敏, 温杨, 等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)[J]. 中国循证儿科杂志, 2016, 11(2): 81-96.[2] 儿童发热家庭护理指南(2016 版)(美林30ml和100ml浓度一致,所以剂量一样。)